Prostatakarzinom

Das Abtasten der Prostata über den Enddarm liefert dem Urologen weitere Informationen. Wird eine verdächtige Verhärtung ertastet, ist dies in der Regel Anlaß für eine anschließende bioptische Abklärung.

Hierbei wird eine Ultraschallsonde über den Enddarm eingeführt und die gesamte Prostata auf dem Gerätebildschirm sichtbar gemacht. Hier können Größe des Organs sowie auffällige Veränderungen abgeschätzt werden. Wegen der Inhomogenität des Prostatagewebes lassen sich Krebsherde im Ultraschall aber nur sehr unzuverlässig erkennen. Ob neuartige Varianten des Ultraschalls wie Elastographie oder Histoscanning hier weiterhelfen, ist umstritten – von der Fachgesellschaft werden sie jedenfalls nicht für die Primärdiagnostik empfohlen. Dennoch sind entsprechende Geräte auch bei uns in der Erprobung.

Wenn der Verdacht auf ein Prostatakarzinom besteht, ist die bioptische Abklärung unumgänglich. Diese läuft standardisiert und ambulant ab. Beginnend mit dem Vorabend nimmt der Patient ein Antibiotikum für insgesamt vier Tage ein. Im Falle eines erhöhten Endokarditisrisikos (Herzklappe o.ä.) muß ggf. ein besonderes Präparat verschrieben. Die Biopsie wird über denselben transrektalen Ultraschallkopf durchgeführt, mit dem das Organ schon zuvor untersucht wurde. Zunächst wird ein Lokalanästhetikum vor die Prostata gespritzt. Dann werden in rascher Folge zwölf feine Stanzzylinder aus definierten Arealen der Drüse entnommen. Das gesamte Verfahren dauert nicht länger als zehn Minuten. Komplikationen sind äußerst selten: in weit unter 1 % der Fälle kann es zu einer akuten Entzündung der Prostata kommen , die mit Bettruhe und intravenöser Antibiotika-Gabe behandelt werden muss. Ebenso selten kommt es zu einer Bildung von Blutgerinnseln in der Blase, die die Harnwege verlegen und mit einem Katheter ausgeräumt werden müssen. Allerdings kann für einige Zeit noch Blut in Urin, Samenflüssigkeit oder Stuhl sichtbar sein. Die gewonnenen Stanzzylinder werden dann in die Pathologie gegeben und hier zwischen vier und sechs Tagen untersucht. Anhand des Wachstumsmusters („Gleason-Summe“: 5 - wenig aggressiv - bis 10 – hochaggressiv) und des Ausmaßes der Krebsinvasion (Anzahl der befallenen Stanzen und prozentualer Anteil des Tumorbefalls pro Stanze) kann nun gemeinsam mit dem Patienten die für ihn beste Behandlungsoption ausgewählt werden.

Um die Vorteile des MRTs (bessere Detektionsrate des Prostatakarzinoms) und des Ultraschalls (günstig und patientenfreundlich durchführbar) zu kombinieren, wurde die sogenannte Fusionsbiopsie entwickelt. Sie bietet sich für alle Patienten an, bei denen im Rahmen einer MRT Untersuchung der Verdacht auf ein Prostatakarzinom geäußert wurde.

Die Gerätetechnik hat sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Mit ihrem neuen 3-Tesla-Kernspintomographen verfügt die mit uns eng zusammenarbeitende Radiologische Klinik über die weltweit neueste und leistungsstärkste Gerätegeneration. Mit einer „multiparametrischen“ Untersuchung der Prostata in diesem Gerät (Perfusions-, Diffusionswichtung und Spektroskopie, ca 45 min) ist die derzeit genaueste Bildgebung der Prostata zu erreichen. Dennoch erleben wir auch hier immer wieder Diskrepanzen zum histologischen Befund aus der Biopsie oder dem endgültigen Operationspräparat. Das MRT kommt bei uns im wesentlichen zum Einsatz, wenn trotz negativer Prostatastanzbiopsie der Verdacht auf ein Karzinom weiterbesteht oder wenn eine aktive Überwachung („Active Surveillance“) oder eine fokale Therapie geplant sind.

In Zusammenarbeit mit der Klinik für Nuklearmedizin der LMU München bieten wir eine moderne Bildgebung an, bei der radioaktiv veränderte Tracer (Marker) spezifisch an Oberflächenmarker der Prostatakarzinomzellen binden und diese somit in der Computertomographie demaskieren. Hierzu existieren lediglich kleine Studien, die jedoch vielversprechende Ergebnisse lieferten und deswegen aktuell Gegenstand intensiver Forschungsarbeit sind. Das PSMA-PET/CT wird durch uns gegenwärtig in der Diagnostik bei Patienten mit fortgeschrittenem und metastasiertem Prostatakarzinom im Rahmen klinikinterner Studien regelmäßig angewandt.

Bei der retropubischen radikalen Prostatovesikulektomie wird ein Unterbauchlängsschnitt von ca. 3-4 cm unterhalb des Nabels bis zum Schambein durchgeführt. Zuerst werden die Lymphknoten im Bereich des Beckens entfernt und feingeweblich untersucht. Im weiteren Verlauf wird die Prostata mit den anhängenden Samenblasen radikal entfernt. Anschließend wird die Harnblase wieder mit der Harnröhre durch eine Naht verbunden. Diese Nahtverbindung nennt man Anastomose. Zum Schutz dieser Anastomose wird ein Dauerkatheter durch die Harnröhre in die Harnblase eingelegt.

Während der Operation wird in der Regel versucht das Gefäßnervenbündel zu erhalten, damit die Erektionsfähigkeit nach der Operation erhalten bleibt. Dies ist allerdings abhängig vom individuellen Befund und kann erheblich variiere. Diese nervschonende Variante ist der moderne Stand der Operation.

Bis zu 10 Tage nach der Operation wird die Anastomose (Verbindungsstelle zwischen Blase und Harnröhre) durch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel auf ihre Dichtigkeit überprüft und der Dauerkatheter entfernt.

Weiterhin ist die radikale Prostatovesikulektomie einschließlich der Entfernung der Lymphknoten auch laparoskopisch mittels robotischer Unterstützung (sog. daVinci-Operation), d.h. mittels (Unter-)Bauchspiegelung (Schlüsselloch-OP) durchführbar. Hierbei werden 4-5 kleine Schnitte gemacht, über die die Operationskamera sowie die Arbeitsinstrumente eingeführt werden. Die Operation läuft wie die retropubische Prostatovesikulektomie ab, jedoch erlaubt die deutliche Vergrößerung durch die Kamera ein feineres Operieren bei gleichzeitiger Schonung der Bauchwandmuskulatur.

Patienten, für die eine Operation in Frage kommt:

Voraussetzung für die Durchführung der Operation ist, dass das Prostatakarzinom die Prostatakapsel noch nicht überschritten hat und dass keine Streuung des Tumors in den Körper stattgefunden hat. Außerdem sollte der Patient unabhängig von seiner Tumorerkrankung eine Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren haben und sein Allgemeinzustand sowie seine Nebendiagnosen müssen eine große Operation zulassen.

Es gibt basierend auf Daten des Tumorregisters München deutliche Hinweise darauf, dass eine radikale Prostatektomie auch bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakarzinom Vorteile bringt.

Vor- und Nachteile:

Sofern der Patient vom Allgemeinzustand und Alter her für eine Operation in Frage kommt, ist die Entfernung der Prostata, der Samenblasen und der regionalen Lymphknoten die Behandlungsmethode mit der größten Wahrscheinlichkeit, den Prostatakrebs endgültig aus dem Körper zu entfernen.

Die "radikale Prostatovesikulektomie" ist eine anspruchsvolle Operation, die üblicherweise ca. 60-120 Minuten dauert. Der Krankenhausaufenthalt nach der Operation dauert ungefähr 10-12 Tage.

Die meisten Männer erleben gewisse Schwierigkeiten, den Urin unmittelbar nach Entfernung des Dauerkatheters zu halten. Bei einigen Patienten bleibt ein tröpfchenweiser Urinabgang je nach körperlicher Belastung wie Husten, Treppensteigen oder z.B. dem Abschlag beim Golfspiel längerfristig bestehen. Die wenigsten Männer erleiden einen dauerhaften kompletten Verlust über die Urinkontrolle. Informationen zur Erholung der Kontinenz gibt u. a. dieser Fachartikel (PDF, Sprache Englisch).

Die herkömmliche Operation führt in annähernd allen Fällen zur sexuellen Impotenz, das heißt zur Unfähigkeit, eine Erektion zu erlangen. Dies liegt daran, dass die für die Erektion verantwortlichen Nervengeflechte bei dieser Operationstechnik mitentfernt werden. Heute kann das Risiko der Impotenz durch die von uns angewendete nerverhaltende Operationstechnik deutlich gesenkt werden. Allerdings ist diese Operationsmethode, bei der das Nervengeflecht einer Seite erhalten wird - wodurch ein etwas erhöhtes Risiko besteht, Prostatagewebe zurückzulassen - nur für solche Patienten geeignet, bei denen das Karzinom nicht zu nah an die Organkapsel der betroffenen Seite heranreicht.

Das Patientenmerkblatt "Radikale Prostatektomie" (PDF) gibt ausführliche Informationen zu den Folgen dieses Eingriffs und der Zeit danach (Verhaltensregeln, Nachsorge, Kontakt).

Perkutane Strahlentherapie

Bei der perkutanen Strahlentherapie, das heißt der Strahlentherapie von außerhalb des Körpers, werden hochenergetische Röntgenstrahlen eingesetzt, um die Krebszellen abzutöten. Wenn die erhobenen Befunde (PSA-Wert und Histologie) den Verdacht auf einen Lymphknotenbefall durch das Prostatakarzinom nahe legen, so können die Lymphknoten vor Durchführung einer Strahlentherapie laparoskopisch, d. h. mittels Schlüssellochchirurgie, entfernt und feingeweblich untersucht werden. Wie bei der radikalen Operation ist hiervon abhängig, ob eine Strahlentherapie sinnvoll ist, oder besser eine Hormonbehandlung durchgeführt werden muß.

Die Strahlentherpie wird nach ausführlicher Beratung durch einen kompetenten und erfahrenen Kollegen aus der Klinik für Strahlentherapie in unserem Hause eingeleitet. Die gesamte Behandlung erstreckt sich über ca. 6 Wochen und wird werktäglich ambulant durchgeführt. Die Behandlung ist nicht schmerzhaft und dauert jeweils nur einige Minuten.

Entsprechend der aktuellen S3 Leitlinie für das Prostatakarzinom stellt die perkutane Strahlentherapie neben der Operation eine Behandlungsalternative bei Prostatakarzinom dar.

Patienten, für die eine Strahlentherapie in Frage kommt:

Kommt eine radikale Operation aufgrund fortgeschrittenen Alters oder eines hohen Operationsrisikos durch Begleiterkrankungen nicht in Betracht, oder entscheidet sich der betroffene Patient gegen einen operativen Eingriff, so kann alternativ die perkutane Strahlentherapie durchgeführt werden.

Vor- und Nachteile:

Die Vorteile der Strahlentherapie liegen darin, dass die prinzipiellen Risiken inklusive des Narkoserisikos und Belastungen einer Operation vermieden werden. Manche Männer haben weniger Angst vor Strahlung als vor einem chirurgischen Eingriff. Auf der anderen Seite kann der Gedanke, bestrahlt zu werden, psychologische Probleme aufwerfen.

Da der Strahlengang auf seinem Weg zum Zielorgan, der Prostata, auch andere Organe wie Darm und Blase durchquert, werden in geringerem Maße auch gesunde Zellen geschädigt. Hierdurch könne Durchfälle und Probleme beim Wasserlassen im Sinne einer Blasenentzündung entstehen. Die Probleme können bei einigen Patienten auch längerfristig bestehen. Ca. 10-40 % der bestrahlten Männer erleiden einen Potenzverlust. Ferner müssen die Patienten über temporäre Störung beim Wasserlassen und das erhöhte Risiko von Zweittumoren ausführlich aufgeklärt werden.

Eine bisher nur an wenigen Zentren verfügbare Form der Strahlentherapie ist die Bestrahlung mit Protonen. Theoretisch soll die Bestrahlung mit Protonen das gesunde Gewebe in der Umgebung des Tumors besser schonen und somit weniger Nebenwirkungen verursachen. Eine aktuelle Studie aus den USA zeigte allerdings, dass bei Patienten nach Protonenbestrahlung deutlich mehr den Darm betreffende Nebenwirkungen auftraten als bei Patienten mit der aktuellen Standardbestrahlung (IMRT = intensity-modulated radiation therapy). Hier ein Link zum betreffenden Artikel: The Washington Times (31.01.2012)

Entsprechend der Datenlage wird die Protonentherapie weder in der deutschen S3 Leitlinie noch in der Leitlinie der Europäischen Fachgesellschaft für Urologie erwähnt.

Brachytherapie

Bei dieser Art der Strahlentherapie von innen werden kleinste radioaktive Teilchen, sog. I-125 Seeds unter Ultraschallkontrolle durch den Damm über Hohlnadeln in die Prostata eingebracht. Die Behandlung ist ambulant oder kurzstationär durchführbar. Zur Betäubung wird eine Vollnarkose oder eine Rückenmarksanästhesie angewendet. Die Radioaktiven Seeds bestrahlen die Prostata von innen, bis sie im Laufe eines Jahres ihre Radioaktivität verlieren. Dadurch kann eine hohe Strahlendosis dort erzielt werden, wo sie benötigt wird, nämlich im Prostatakrebs. Die Strahlendosis außerhalb der Prostata ist äußerst gering. Eine Strahlenbelastung an der Körperoberfläche tritt praktisch nicht auf. Trotzdem wird den Patienten geraten, sich für einige Monate nicht in der Nähe kleiner Kinder oder schwangerer Frauen aufzuhalten.

Patienten, für die eine Brachytherapie in Frage kommt:

Bei entsprechenden Niedrigrisiko-Befunden, die stark für einen lokal begrenzten Tumor sprechen und die technische Durchführung erlauben, wird die Brachytherapie, oder interstitielle Strahlentherapie als jüngstes und modernstes der etablierten kurativen Verfahren angeboten.

Vor- und Nachteile:

Durch die Bestrahlung der Prostata direkt von innen können hohe Strahlendosen auf den Tumor wirken, da die umliegenden Organe besser als bei der extrakorporalen Strahlentherapie geschont werden.

Probleme, die nach dem Einbringen der radioaktiven Teilchen auftreten, können in der Regel gut mit Medikamenten kontrolliert werden. Kurzfristig können Probleme beim Wasserlassen auftreten, die eine vorübergehende Katheterbehandlung notwendig machen. Sehr selten entsteht eine längerfristige Inkontinenz. In 50-85 % der Fälle kann die Potenz erhalten werden.

Mit der Hormontherapie (= hormonablative Therapie) behandelt man den Prostatakrebs, indem man ihm das männliche Geschlechtshormon Testosteron vorenthält. Dieses Hormon wird, zumindest im Anfangsstadium, von den Krebszellen zum Wachstum benötigt. Dieses Ziel kann operativ durch eine Entfernung des hormonproduzierenden Hodengewebes (chirurgische Kastration), oder durch Medikamente (medikamentöse Kastration) erreicht werden.

Bei der chirurgischen Kastration werden die Hoden über einen kleinen Schnitt im Hodensack ausgeschält. Die Hodenkapsel wird vernäht, so dass ca. erbsgroße Hoden zurückbleiben.

Bei der medikamentösen Kastration wird zuerst ein Medikament in Tablettenform einmal täglich für 1 Woche verabreicht, das die Wirkung des Testosterons an der Krebszelle blockiert. Anschließend wird eine Spritze gegeben, die die Produktion des Testosterons im Hoden über Regelmechanismen im Gehirn verhindert. Da die Spritze bei der ersten Gabe eine kurzfristige Überproduktion von Testosteron verursacht, wird die Tablette für eine weitere Woche weitergegeben und kann dann weggelassen werden. Die Spritze muss dann je nach Präparat monatlich oder alle drei Monate erneut verabreicht werden.

Patienten, für die eine Hormontherapie in Frage kommt:

Hormontherapie wird denjenigen Patienten angeboten, bei denen eine Heilung durch lokale Maßnahmen wie Operation, Bestrahlung oder Brachytherapie nicht mehr erreicht werden kann, weil sich das Karzinom über die Grenzen der Prostata ausgebreitet hat, oder weil Absiedelungen des Krebses im Körper (Metastasen) aufgetreten sind.

Vor- und Nachteile:

Die Hormontherapie kann durch den Krebs verursachte Symptome, insbesondere Schmerzen lindern und eine weitere Ausbreitung des Tumors für einige Jahre verhindern. Häufig ist sogar ein Rückgang der Krebserkrankung zu beobachten.

An Nebenwirkungen können Hitzewallungen, Impotenz und Libidoverlust (fehlende Lust auf Sex) auftreten. Die medizinische Kastration kann zu einer Schwellung der Brust und zu einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Herzinfarkte und Schlaganfälle, führen. Nach einigen Jahren kommt es häufig zur sogenannten Hormonresistenz. Das heißt, dass die Krebszellen auch ohne Testosteron weiterwachsen (sog. kastrationsrefraktäres Prostatakarzinom). In diesem Fall können verschieden Formen von Chemotherapie, vor allem im Rahmen klinischer Studien angeboten werden.

Unter extrem strengen Voraussetzungen – kleines, wenig aggressives Prostatakarzinom, Gleason-Summe nicht größer 6, PSA < 10 ng/ml, kein Behandlungswunsch des Patienten – kann das diagnostizierte Karzinom engmaschig überwacht werden. Vorher verifizieren wir den Befund in der Regel durch eine Zweitbiopsie oder eine Kernspintomographie. PSA-Wert und Prostata werden in 3monatlichen Abständen untersucht, jedes Jahr wird eine erneute Stanzbiopsie durchgeführt.

Dies bedeutet für uns, dass die angebotenen ‚systemischen’ (medikamentösen) Behandlungen alleine nicht ausreichend sind, insbesondere jungen Patienten in bestem Allgemeinzustand die Überlebenszeit deutlich zu verlängern. Diese Tatsache hat uns nicht ruhen lassen, hier im Sinne der Betroffenen einen Fortschritt zu suchen.

Im Rahmen einer europäischen multizentrischen Studie wird aktuell geprüft ob ein multimodales Therapiekonzept, bestehend aus einer operativen Therapie im Sinne einer radikalen Prostatektomie, einer Hormontherapie sowie einer modernen Behandlung der Knochenmetastasen, z.B. mittels gezielter Bestrahlung (‚IMRT’), Cyberknife oder XOFIGO®, zu einem messbaren Überlebensvorteil bzw. Symptomverbesserung der Patienten führt. Hierbei werden Patienten, die bisher am ehesten einer Hormontherapie zugeführt wurden, primär operiert werden, um somit eine bestmögliche Tumorzellellreduktion zu ermöglichen.

Dieser Ansatz fußt auf wissenschaftlichen Untersuchungen, die zeigen, dass Metastasen nur aus dem Primärherd, also der Prostata, ausgesendet werden. Durch die Operation wird also verhindert, dass weitere Metastasen entstehen. Vorhandene (Mikro)Metastasen werden dadurch höchstwahrscheinlich in ihrem Wachstum nicht verändert, obwohl auch ein solcher Effekt beschrieben wurde. Im Anschluss erfolgt die individuelle, interdisziplinäre Weiterbehandlung des Patienten in enger Kooperation mit den Kliniken für Nuklearmedizin, Strahlentherapie, Tumororthopädie und ggf. weiteren Kliniken am Klinikum der Universität München.