Hodentumor
Keimzelltumore des Hodens stellen die häufigste solide maligne Erkrankung bei Männern zwischen dem 15. und dem 35. Lebensjahr dar.[1] In Deutschland erkranken nach Angaben des Robert-Koch Institutes ca. 9 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Dies entspricht einer Inzidenz von ca. 4500 Fällen pro Jahr in Deutschland. Nach Dänemark weist Deutschland die höchste Erkrankungsrate in der Europäischen Union auf. Eine genaue Erklärung für diese Häufig ist bisher nicht bekannt.
Keimzelltumore werden ihrer Histologie nach unterschiedlichen Gruppen zugeordnet. Dabei können histologisch zum einen reine Tumore oder auch nur dominierende Hodentumoranteile beschrieben werden. Nicht selten lassen sich mehrere völlig unterschiedliche histologische Formen in einunddemselben Hoden diagnostizieren.
Aus therapeutischen Gesichtspunkten werden zwei Hauptkategorien unterschieden: Zum einen die reinen Seminome (hier lassen sich keine weiteren nicht-seminomatösen Tumoranteile finden) und zum anderen alle anderen malignen Tumore, die als nicht-seminomatöse Keimzelltumore (NSCGTs) bezeichnet werden (siehe Tabelle 1). In den meisten Veröffentlichungen liegt das Verhältnis bei 60% für die Seminome und 40% für die Nicht-Seminome. [2] Die Nicht-Seminome haben ihren Erkrankungsgipfel zwischen dem 25-35sten Lebensjahr, wohingegen bei Nichtseminomen zwei Gipfel zwischen 25-35 Jahren sowie zwischen 40-50 Jahren zu beobachten sind. Die Inzidenz der Keimzelltumore hat sich über die vergangenen 20 Jahre in nahezu allen westlichen Industrienationen nahezu verdoppelt.
Die Therapie des Hodenkarzinoms gilt weithin als eine der Erfolgsgeschichten in der modernen Medizin. Der Durchbruch gelang Ende der 1970er mit Einführung der ersten Platin basierten Chemotherapien zur Behandlung von Hodentumoren.
Vor dieser Zeit war das Hodenkarzinom für bis zu 11 Prozent aller krebsassoziierten Todesfälle bei Männern im Alter zwischen 25 und 34 Jahren verantwortlich, wobei das Fünfjahresüberleben bei nur 64 Prozent lag.[3] Die aktuelle Fünfjahresüberlebensrate liegt in den Industrienationen mittlerweile bei über 95 Prozent.[1]
Im Folgenden soll das klinische Erscheinungsbild sowie die notwendigen Diagnose- und Stagingverfahren von Hodentumoren vermittelt werden.
Tabelle 1: Histologische Typen von Keimzelltumoren
Hodentumore werden zumeist als Raumforderung im Bereich des Hodens oder aber als schmerzlose Schwellung des Skrotums bemerkt. In der Regel werden diese zufällig durch den Patienten selbst oder dessen Partner detektiert. [4] Ungefähr 30-40 Prozent der Patienten klagen über einen dumpfen Schmerz oder Missempfindungen im Bereich des Skrotums oder des Unterbauches, wobei nur ca. 10 Prozent ein akutes Schmerzereignis anführen.
In ca. 10 Prozent der Fälle sind die angegebenen Symptome bereits durch eine vorliegende Metastasierung des Hodentumors bedingt:
- Raumforderung im Bereich des Halses (supraclaviculäre Lymphknotenmetastasen)
- Husten oder Dyspnoe (pulmonale Metastasen)
- Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen (allgemeiner Tumorkatabolismus)
- Lumbale Rückenschmerzen (ggf. retroperitoneale Metastasen mit Einbeziehung des Musculus psoas oder der Nervenwurzeln)
- Knochenschmerzen (Skelettmetastasen)
- Zentrales oder peripheres Nervensystem (zerebral, Rückenmark oder periphere Wurzelbeteiligung)
Eine Gynäkomastie wird in ca. 5 Prozent der Männer mit Keimzelltumoren des Hodens beobachtet. [5] Bei den weniger häufig vorkommenden Leydigzelltumoren steigt dieser Prozentsatz sogar bis auf 20-30 Prozent an. [6] Die bestehende Gynäkomastie ist hierbei in der Regel mit der Produktion des humanen Choriongonadotropin assoziiert, kann aber auch durch Prolactin, Östrogene oder auch Androgene hervorgerufen werden.
Als Risikofaktoren für das Vorliegen eines Hodentumors gelten:
- kontralateraler Hodentumor (Risikoerhöhung - 30-fach)
- Maldescensus testis (Risikoerhöhung für den ipsilateralen Hoden - 8-fach),
- positive Familienanamnese (Risikoerhöhung zwischen Brüdern - 11-fach, Vater/Sohn 2-fach)
- sowie die Infertilität mit einer Inzidenz von Hodentumoren 1:200
Diese Risikofaktoren sollten unbedingt im Rahmen der Anamnese des Patienten abgefragt werden.
Die klinische Untersuchung des Hodens sollte eine bimanuellen Untersuchung des Skrotalinhalts beinhalten, wobei zunächst mit dem unauffälligen Hoden begonnen werden sollte. Dies erlaubt dem Untersucher die relative Größe, die Oberfläche und die Konsistenz des normalen, kontralateralen Hodens zu beurteilen und als Referenz zum suspekten Hoden zu verwenden. Der Hoden sollte dabei vorsichtig zwischen dem Daumen sowie dem Zeige- und Mittelfinger der Untersuchungshand palpiert werden.
Ein normaler, gesunder Hoden sollte dabei eine gleichmäßige Konsistenz aufweisen und frei im Skrotalfach verschieblich sein. Zudem sollte der Hoden palpatorisch gut vom Nebenhoden abzugrenzen sein. Jede Auffälligkeit im Sinne einer Konsistenzvermehrung des Hodens oder einer Einschränkung der Mobilität im Skrotalfach sollte bis zum Beweis des Gegenteils als Suspizium für das Vorliegen eines Hodentumors gewertet werden. Die weitere Evaluation des betroffenen Hodens sollte eine Beurteilung des Samenstrangs sowie eine mögliche Mitbeteiligung der Skrotalhaut beinhalten.
Gelegentlich kann ein Hodentumor auch mit dem Vorliegen einer Hydrozele assoziiert sein, was die Evaluation des auffälligen Hodens weiter erschweren kann.
Die allgemeine klinische Untersuchung sollte zudem die Palpation des Abdomens und der supraklavikulären Lymphknoten beinhalten.
Zudem sollte eine genaue Untersuchung der Brust zum Ausschluss einer Gynäkomastie erfolgen.
Die frühzeitige Diagnose und Behandlung eines Hodentumors ist für eine erfolgreiche Therapie essentiell. Trotzdem kommt es immer wieder sowohl von Patientenseite wie auch von Arztseite zu einer Verzögerung der Diagnose.
So wird zeitweise eine schmerzlose Vergrößerungen des Hodens vom Patienten ignoriert, während Hodentumore mit einer schmerzhaften Schwellung des Skrotums als Epididymitis fehlinterpretiert werden können. In ca. 10% der Fälle kann ein Hodentumor eine Orchidoepididymitis imitieren und so die richtige Diagnose hinauszögern. [7]
Als Differentialdiagnosen einer Raumforderung am Hoden gelten unter anderem die Hodentorsion, die Epididymitis und eine Epididymorchitis. Weniger häufig muss auch an eine Hydrozele, Varikozele, Inguinalhernie, Hämatom oder eine Spermatozele etc. gedacht werden.
Die diagnostische Evaluation eines Patienten mit Verdacht auf Hodentumor umfasst nun den skrotalen Ultraschall sowie die Bestimmung der Serumtumormarker.
Der Ultraschall dient zum einen dem Nachweis eines Tumors im Bereich des betroffenen Hodens, aber auch der genauen Evaluation des kontralateralen Hodens. Die diagnostische Sensitivität für einen Hodentumor im Ultraschall liegt bei fast 100% und kann mit großer Präzision zwischen einer intrinsischen und einer extrinsischen Läsion unterscheiden.[8] Bei Durchführung einer Hodensonographie sollte ein Ultraschallkopf mit >7,5-MHz verwendet werden. So können intratestikuläre Läsionen ab einer Größe von 1-2 mm beurteilt werden. Ein MRT oder eine PET-CT Untersuchung ist zum Zeitpunkt der Primärdiagnose nicht üblich oder notwendig, da deren Ergebnis in der Regel keinen Einfluss auf das weitere klinische Management des Patienten hat.
Eine Ultraschalluntersuchung des Hodens sollte zudem bei allen jungen Männern ohne palpablen Hodentumor, aber mit bestehenden retroperitonealen oder viszeralen Metastasen oder erhöhten Serumtumormarkern wie bHCG oder AFP bzw. bei infertilen Männern durchgeführt werden.[9] Im Rahmen der Sonographie sollte ebenso der Retroperitonealraum evaluiert werden.
Bei Patienten mit Verdacht auf Hodentumor muss die Bestimmung der Serumtumormarker bereits vor therapeutischer Intervention erfolgen:
Drei Serumtumormarker sind mittlerweile fester Bestandteil in der Diagnostik und des Stagings eines Hodenkarzinoms:
- alpha Fetoprotein (AFP), welches in den Dottersackzellen gebildet wird
- beta Untereinheit des Choriongonadotropins (bHCG), welches in den Trophoblasten gebildet wird
- Laktatdehydrogenase (LDH)
Nimmt man alle malignen Hodentumore zusammen, so findet sich ein Anstieg der genannten Tumormarker in ca. 51% der Fälle.[10] Das AFP ist bei ca. 50-70% der Patienten mit NSGCT erhöht, wobei bei dieser Tumorentität ebenfalls mit eine Erhöhung des bHCG in 40-60% der Fälle zu rechnen ist. Ungefähr 90% der NSCGT zeigen eine Erhöhung eines oder beider Marker.
Im Falle des Seminoms ist eine Erhöhung des bHCG in bis zu 30% der Fälle zu erwarten.[11] Ein erhöhter AFP Wert bei Vorliegen eines histologisch zunächst als reines Seminom klassifizierten Tumors, schließt diese Diagnose im Grunde aus, da von reinen Seminomen kein AFP produziert wird.
Leider können aber weder bHCG noch das AFP allein eine ausreichend sensitive oder spezifische Diagnose eines Hodentumors garantieren, so dass eine histologische Diagnose unabdingbar ist.
Die genaue Höhe der Serumtumormarker spielt dabei eine weitere wichtige Rolle in der Prognoseeinschätzung und der späteren Therapiewahl von Hodentumorpatienten (siehe hierzu Tabelle 2).
Die inguinale Freilegung mit ggf. Orchiektomie sollte vor jeder weiteren Therapie erfolgen. Eine Orchiektomie muss nicht als akuter Notfall durchgeführt werden, sollte aber innerhalb einer Woche nach Verdachtsdiagnosenstellung erfolgen. Vor der Operation sollten die Serumtumormarker bestimmt worden sein, da nur so der adäquate Abfall nach Orchiektomie nachvollzogen und dokumentiert werden kann. Die Halbwertszeiten liegen in den gängigen Literaturangaben für das AFP bei unter 7 Tagen und für das bHCG bei unter 3 Tagen.
Die Orchiektomie sollte über einen inguinalen Schnitt erfolgen, um eine Streuung des Tumors über neue Lymphwege zu verhindern. Der tumortragende Hoden wird dann bei entsprechend eindeutigem klinischen Befund oder nach Vorliegen eines perioperativen Schnellschnittergebnisses hoch inguinal auf Höhe des innern Leistenrings am Samenstrang abgesetzt werden. Im Falle eines Einzelhodens bzw. bei bilateralen Hodentumoren kann auch über eine organerhaltende Therapie erwogen werden. Eine Kryokonservierung vor oder auch ggf. nach der Orchiektomie sollte ebenfalls mit dem Patienten besprochen werden.
Die histologische Aufarbeitung des Hodens sollte zwingend folgende Punkte berücksichtigen:
- pT Kategorie (UICC)
- Histopathologische Klassifizierung (WHO)
- Tumorgröße
- Vorhandensein einer TIN
- Infiltration des Rete testis
- Vorhandensein einer vaskulären Infiltration etc.
Bei allen Hodentumorpatienten steht aufgrund der primär lymphogenen Metastasierung eine hoch auflösende Computertomographie des Abdomens und Beckens im Vordergrund. Bei unauffälligen Verhältnissen im Retroperitonealraum ist bei Seminomen die Wahrscheinlichkeit für pulmonale Filiae äußerst gering, so dass in diesen Fällen die herkömmliche Thoraxröntgenaufnahme als ausreichend angegeben wird. Ein CT-Thorax wird nach aktuellen EAU Richtlinien bei einem positivem Befund im CT Abdomen bzw. bei allen malignen nicht-seminomatösen Keimzelltumoren empfohlen. (www.uroweb.org)
Die erste Lymphknotenstation für regionale Metastasen bilden die retroperitonealen Lymphknoten. (siehe Bild 1) Obwohl die Computertomographie den Goldstandard in der Evaluation des Retroperitoneums darstellt, werden in der Literatur falsch-negativ Raten für dieses Verfahren von bis zu 44% angegeben.[12]
Daher wird angenommen, dass bei Männern im klinischen Stadium I, die keine weitere Therapie erhalten haben, verborgene Mikrometastsen für eine Rezdivrate von 20 bis 25 Prozent verantwortlich sind.
Die Sensitivität und Spezifität einer CT-Untersuchung ist deshalb auch vom vorher festgelegten Cutoff-Wert der Lymphknotengröße als Normalbefund abhängig. Die meisten Institute legen den Cutoff bei 10 mm Durchmesser für die Definition eines suspekten Lymphknotens fest. Bei allen anderen unklaren Befunden sollte zudem die Lokalisation der Lymphknoten wie auch die Höhe der Serumtumormarker mit in die Diagnose und Therapieentscheidung mit einbezogen werden.
Die Verwendung der Magnetresonanztomographie des Abdomens und des Beckens oder des Skrotums erbringen oftmals nur wenig Zusatzinformationen und sind für die Primärdiagnostik nicht vorgesehen.
Die Definition des klinischen Stadiums eines Patienten mit Hodentumor basiert auf der UICC TNM Klassifikation. (siehe Tabelle 3 und 4) Für die Verifikation eines klinischen Stadium I Tumors muss jedoch der Markerverlauf nach Orchiektomie so lange erfolgen bis eine Normalisierung der Marker eingetreten ist. Patienten bei denen es nicht zur Normalisierung der Marker kommt werden als Stadium I S klassifiziert.
Patienten mit metastasierter Erkrankung werden nach der International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) eingeteilt. Hier wird die Histologie, die Lokalisation des Primärtumors, die Lokalisation von Metastasen und die Höhe der Serumtumormarker (AFP, bHCG und LDH) nach Orchiektomie vor Chemotherapie zur Einteilung in Kategorien von „good“, „intermediate“ und „poor“ Prognosis vorgenommen. (siehe Tabelle 2) Die individuelle Therapie basiert dann auf der TNM Klassifikation sowie der IGCCCG Klassifikation basierend auf den vorliegenden Prognosefaktoren.
Die einzelnen Therapieoptionen bei Vorliegen eines Seminoms bzw. Nicht- Seminoms in den verschiedenen Stadien werden in einem anderen Beitrag abgehandelt.
In diesem Beitrag soll im Besondern auf die operative Resektion von retroperitonealen Metastasen bzw. Residualtumoren eingegangen werden.
Residualtumorresektion bei Seminompatienten nach erfolgter Therapie
Bei Patienten mit Seminom und Residualtumor nach Chemotherapie oder auch Strahlentherapie sollten diese nicht notwendigerweise primär reseziert werden. Diese Empfehlung gilt unabhängig von der Größe der Raumforderung. Hier sollten eine engmaschige Kontrolle der Tumormarker sowie eine entsprechende Bildgebung erfolgen. Ein FDG-PET hat in diesem Falle einen besonderen diagnostischen Wert. Patienten mit einem Residualtumor mit einer Größe von über 3 cm, die nach Therapie nicht kleiner werden, sollten eine PET-CT Untersuchung erhalten, um eine bessere Aussage hinsichtlich der Vitalität des Tumors zu erhalten. Bei Patienten mit residuellen Läsionen unter 3 cm ist die Verwendung eines PET-CTs als optional anzusehen. (Bild 2)
Im Falle eines negativen PET Befundes ist keine primäre Resektion vorgesehen, wobei ein positiver PET Befund in einer Zeit über 4-6 Wochen nach Beendigung der Chemotherapie eine starker Indikator für das Vorhandensein eines aktiven Tumors ist, welcher einer weiteren Therapie zugeführt werden muss. Bei Patienten mit positivem PET sollte eine Histologie durch Biopsie bzw. besser durch eine Resektion erfolgen.
Die weitere Therapie sollte dann auf der Basis der histologischen Einordnung erfolgen und kann hier von der konservativen Nachsorge, über chirurgische Verfahren, einer Bestrahlung oder einer erneuten Chemotherapie reichen. Bei Patienten mit progressiver Erkrankung nach einer First line Chemotherapie, sollte ebenfalls eine Histologie gewonnen werden und eine salvage Chemotherapie nach Bestätigung des Malignitätsnachweises erfolgen.
Residualtumorresektion bei Nicht-Seminom Patienten nach erfolgter Therapie
Patienten, die durch die Chemotherapie eine komplette Remission, das heißt eine Normalisierung der Tumormarker sowie keinen weiteren Nachweis von residuellen Läsionen aufweisen, bedürfen keiner weiteren operativen Therapie.
Kein Bildgebungsverfahren, inklusive der PET-CT konnten für die Nicht-Seminome eine zuverlässige Beurteilung von residuellen Läsionen aufzeigen. Daher sollte bei allen Patienten mit bestehenden Residualtumoren und Markernormalisierung eine chirurgische Therapie angestrebt werden.
Wenn technisch machbar, sollten alle residuellen Läsionen reseziert werden. Chirurgisch sind bei persitierendem retroperitonealem Tumor alle Gebiete des initialen Tumorbefalles zu entfernen. Die Resektion sollte innerhalb von 4-6 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie erfolgen.
Wenn technisch und tumoronkologisch machbar, sollte eine nerverhaltende Operation durchgeführt werden.
Tabelle 2: Risikofaktoren entsprechend der IGCCCG-Klassifikation
Tabelle 3: Klinisches Stadium nach UICC-Klassifikation (6. Auflage 2003)
Tabelle 4: Stadieneinteilung von Hodentumoren
Keimzelltumore des Hodens sind die häufigste Tumorerkrankung bei Männern zwischen 15 und 35 Jahren. Die Verfügbarkeit von neuen Therapien und die Möglichkeit zur Bestimmung von Serumtumormarkern konnten die Heilungsrate von Hodentumoren auf nahezu 95% ansteigen lassen. Die Mehrheit der Patienten stellen sich initial mit einer schmerzlosen Vergrößerung des Hodens vor. Weniger häufig finden sich lokale Symptome, eine Gynäkomastie oder durch Metastasen hervorgerufene Probleme. Die initiale Evaluation eines Mannes mit Verdacht auf Hodentumor sollte die klinische Untersuchung und eine Sonographie des Hodens beinhalten. Ebenso sollten initial die Serumtumormarker (beta-hCG, AFP und LDH) bestimmt werden. Eine inguinale Freilegung des Hodens und ggf. die radikale Orchiektomie dienen der histologischen Diagnose und der lokalen Tumorkontrolle. Die folgende Bildgebung sollte ein CT oder MRT des Abdomens und Beckens und ggf. des Thorax beinhalten. Die Festlegung der weiteren Therapie hängt dann von der Histologie, den Serumtumormarkern, dem Ergebnis der Ausbreitungsdiagnostik und dem Allgemeinzustand des Patienten ab.
Patienten und Ärzte können über die Internetadresse www.hodenkrebs.de weitere Informationen zum Thema abrufen.
Die Urologische Klinik des LMU Klinikums München ist anerkanntes Zweitmeinungszentrum für alle Ärzte, die Patienten mit Hodentumoren behandeln. Patienten können diesen Dienst im Moment noch nicht selbst in Anspruch nehmen, können aber ihren behandelnden Arzt auf die Möglichkeit der Einholung einer Zweimeinung hinweisen.
Für weitere Informationen zu diesem Thema verwenden Sie bitte folgenden Link.
Telefon-Nr. zur Terminvereinbarung in der Spezialsprechstunde für Hodentumor-Patienten:
Tel. 089 / 4400-73531
