Knie

Eine O-Bein Fehlstellung (Genu varum) oder eine X-Bein Fehlstellung (Genu valgum) des Beines kann angeboren sein oder nach Unfällen bzw. Operationen entstehen. Ein sehr häufiger Auslöser ist auch eine Teil- oder komplette Entfernung des Meniskus oder ein Knochenschaden.

Durch die Achsenfehlstellung wird das Knie nicht mehr gleichmäßig belastet. Das Körpergewicht wird nicht mehr gleichmäßig auf die Innen- und die Außenseite des Kniegelenkes verteilt. Es kommt zu einer übermäßigen Belastung der Innenseite des Kniegelenkes bei einem O-Bein bzw. der Außenseite des Kniegelenkes bei einem X-Bein. Das führt zu einer zunehmenden Schädigung des Kniegelenkes. Der Knorpel wird dünner und es entsteht frühzeitig eine Arthrose.

O-Bein Fehlstellung beidseits

Patienten mit einer O-Bein Fehlstellung oder einer X-Bein Fehlstellung haben anfänglich keine Beschwerden. Mit zunehmenden Alter kommt es zu Knorpelschäden und der Entstehung von Meniskus- und Knorpelschäden. Dabei haben Patienten Schmerzen auf der Innenseite oder der Außenseite des Kniegelenkes. Diese bestehen vor allem bei Belastung. Zum Teil besteht ein Anlaufschmerz und es entwickelt sich ein Kniegelenkserguss. Bei einer X-Bein Fehlstellung kann es zu einer Luxation der Kniescheibe oder durch eine frühzeitige Arthrose des Kniescheibengelenkes kommen.

Umstellungsosteotomie am Unterschenkel zur Korrektur einer O-Bein Fehlstellung mit Platte

Bereits am ersten Tag nach der Operation kann der Patient mit Krücken aufstehen und mit den Physiotherapeuten ersten Bewegungsübungen durchführen. Nach wenigen Wochen kann das Beinschmerz zunehmend belastet werden. Durch die Platte ist der Knochen schon früh stabil und der Osteotomiespalt verknöchert. Wenn die Platte stört, kann sie nach etwa 12 Monaten entfernt werden.

Erfolgsaussichten

Die Ergebnisse nach einer Umstellungsosteotomie sind sehr gut. Die Schmerzen werden besser und ein fortschreiten der Arthrose kann verhindert werden. Alltagsaktivitäten und sportliche Aktivitäten können mit geradem Bein wieder durchgeführt werden. Das eigene Kniegelenk bleibt erhalten. Ausschlaggebend ist jedoch die exakte Planung und Durchführung. Bestehen bereits Knorpelschäden kann zusätzlich eine Knorpeltherapie durchgeführt werden.

Die Arthrose des Kniegelenkes wird auch Gonarthrose genannt. Bei einigen Patienten ist nur ein Teil des Kniegelenkes von der Arthrose betroffen. Dies nennt man unikompartimentelle Arthrose (einseitige Arthrose).

Häufig ist die Innenseite des Kniegelenkes betroffen. Dies ist der Fall bei einer O-Bein Fehlstellung des Kniegelenkes. Dadurch wird die Innenseite verstärkt abgenutzt und es entwickelt sich frühzeitig eine Arthrose. Die Arthrose bei einer O-Beinfehlstellung wird Varusgonarthrose genannt. Besteht eine Arthrose aufgrund einer X-Beinfehlstellung, so spricht man von einer Valgusgonarthrose.

Bei der Pangonarthrose sind alle Kompartimenten des Kniegelenks von Gelenkverschleiß betroffen, also medial, lateral und retropatellar 

Bei der Patellofemoralarthrose ist isoliert die Rückfläche der Kniescheibe beziehungsweise die patellofemorale Gleitrinne des Oberschenkelknochens von Gelenkverschleiß betroffen

Bei einer Arthrose des Kniegelenkes haben Patienten Schmerzen bei Belastung. Bei einer einseitigen Arthrose auf der Innenseite (sog. mediale Gonarthrose) bestehen die Schmerzen auf der Innenseite des Kniegelenkes. Typisch ist ein Anlaufschmerz, der sich durch Belastung bessert.

Eine Arthrose auf der Außenseite des Kniegelenkes nennt man laterale Gonarthrose. In diesem Fall haben Patienten Schmerzen auf der Außenseite des Kniegelenkes.

Bei einer Arthrose der Kniescheibengelenkes (patellofemorale Arthrose) haben Patienten Schmerzen, die vor allem beim Hinknien oder beim Treppensteigen bestehen.

Zum Teil bestehen auch Schmerzen in der Kniekehle durch eine Zyste, die sich mit Gelenksflüssigkeit füllt (sog. Bakerzyste).

Schlittenprothese bei einer medialen Gonarthrose

Besteht die Arthrose der Innen- und der Außenseite des Kniegelenkes ist eine bikondyläre Knieprothese (sog. Doppelschlitten) notwendig. Hierbei wird die Oberfläche des Kniegelenkes ersetzt und die Arthrose behandelt. Durch die Implantation einer Knieprothese werden die Schmerzen gebessert und die Wiederaufnahme der sportlichen Betätigung ist in der Regel wieder möglich. Unser Ziel ist es, dass unsere Patienten aktiv und beweglich bleiben.

Bikondyläre Knieprothese (sog. Doppelschlitten)

Besteht hingegen eine Arthrose nur im Kniescheibengelenk so kann durch ein Teilgelenkersatz (sog. Wave Prothese) die Arthrose behandelt werden, ohne das nicht erkrankte Kniegelenk zu beschädigen.

Bereits am ersten Tag nach der Operation kann der Patient mit Krücken aufstehen und in der Krankengymnastikabteilung mit ersten Bewegungsübungen und Lymphdrainage behandelt werden. Das Gehen an Unterarmgehstützen ist nur bis zur Wundheilung notwendig. Die Knieprothese wird fest im Knochen verankert und ist belastungsstabil. Nach wenigen Tagen im Krankenhaus erfolgt eine ambulante oder stationäre Anschlussheilbehandlung in einer Rehaklinik. Dort bekommen unsere Patienten eine optimale Betreuung und erreichen schon bald ihre gewohnte Aktivität.

Der Gelenkknorpel nimmt eine wichtige Rolle bei der Funktionsfähigkeit von Gelenken ein. Seine Hauptfunktion in den Gelenken ist die Bildung einer glatten Oberfläche, was zu einer „reibungslosen“ Beweglichkeit führt.

Der Gelenkknorpel kann durch akute Verletzungen oder chronische Fehlbelastungen beschädigt werden, was zu Knorpeldefekten führt. Diese Beschädigungen können lediglich oberflächlich bestehen, oder über die gesamte Dicke des Gelenkknorpels auftreten. Dadurch kann der Gelenkknorpel seine Funktion nicht mehr wahrnehmen, was zu einer eingeschränkten Beweglichkeit des Gelenks mit Schmerzen führt.

Knorpeldefekt

Durch einen Sportunfall wie zum Beispiel einer Kniescheibenluxation kann ein Knorpelschaden akut entstehen. Häufiger handelt es sich jedoch um chronische Fehlbelastungen, die über mehrere Jahre zu einem Knorpelschaden führen. Gründe hierfür können Kniefehlstellungen (O-Bein, X-Bein), sowie ein vorangegangener Bruch des Kniegelenkes (Frakturen) oder Fehlbildungen der Kniescheibe (Patelladysplasie) sein. Dadurch kommt es zu einer ungleichmäßigen Belastungsverteilung mit Überbeanspruchung des Gelenkknorpels. Unbehandelte Knorpeldefekte führen im Verlauf zu einer frühzeitigen Kniegelenksarthrose, was zu einer Zerstörung des Kniegelenkes führt.

Leidet ein Patient an einem Knorpeldefekt des Kniegelenkes, so kommt es vor allem zu Beschwerden bei Belastung. Die Schmerzen sind abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des Knorpeldefektes. Während oberflächliche Knorpeldefekte meist nicht zu Beschwerden führen, sind große tiefgreifende Knorpeldefekte mit Schmerzen bei Belastung des Kniegelenkes verbunden. Im Verlauf kommt es auch zu Ruheschmerzen. Besonders schmerzhaft sind Knorpeldefekte in der sogenannten Hauptbelastungszone des Kniegelenkes. Dadurch kommt es schon bei leichten Belastungen wie Spazierengehen oder Joggen zu Schmerzen. Zum Teil bestehen nach den Belastungen Schwellungen des Kniegelenkes aufgrund von Ergussbildung. Knorpeldefekte die hinter der Kniescheibe entstanden sind, führen meist zu Schmerzen beim Treppenabsteigen, Bergabgehen oder bei knienden Tätigkeiten. Besonders betroffen sind hierbei Patienten die beruflich bedingt häufig knien.

MRT Untersuchung des Kniegelenkes mit einem Knorpeldefekt (Pfeil).

Die Nachbehandlung ist abhängig von der durchgeführten Methode der Knorpeltherapie. Bei kleineren Knorpeldefekten ist eine ambulante Behandlung im ambulanten Operationszentrum möglich, d. h. eine Übernachtung im Krankenhaus ist nicht notwendig.

Da bei der Knorpelzelltransplantation größere Knorpeldefekte behandelt werden, wird die Nachbehandlung entsprechend angepasst. Eine ambulante Behandlung ist daher nicht möglich. Der stationäre Aufenthalt beträgt 2-3 Tage und ist abhängig von den individuellen Beschwerden des Patienten. Eine physiotherapeutische Behandlung wird am ersten Tag nach der Operation auf Station begonnen.

Nach allen oben beschriebenen Behandlungsarten ist es notwendig, dass das Kniegelenk sechs Wochen nach der Operation an Unterarmgehstützen entlastet wird, damit das Gelenkknorpelregenerat einheilen kann. Nach Ablauf der sechswöchigen Entlastung wird die Belastung zunehmend gesteigert und die Muskulatur gestärkt. Hierfür ist eine Fortsetzung der physiotherapeutischen Behandlung notwendig, die von den Patienten ambulant durchgeführt wird. Außerdem wird dem Patienten eine Bewegungstherapie auf der Bewegungsschiene verordnet, die nach dem stationären Aufenthalt zuhause fortgesetzt werden kann.

Bei der Behandlung von Knorpeldefekten hinter der Kniescheibe wird die Kniegelenksbeugung anfangs durch eine Hartrahmenorthese eingeschränkt um den heilenden Gelenkknorpel nicht zu gefährden. Mit der Belastung des Kniegelenkes kann bereits nach etwa zwei Wochen begonnen werden.

Erfolgschancen

Ziel der Knorpelbehandlung ist einerseits die Linderung der Beschwerden sowie der Erhalt der Funktion des Kniegelenkes. Da unbehandelte Knorpeldefekte zu einer frühzeitigen Kniegelenksarthrose führen ist es notwendig eine individuelle Therapie des bestehenden Knorpeldefektes durchzuführen. Hierdurch wird das Fortschreiten der Kniegelenksarthrose verhindert oder zumindest gebremst. In Untersuchungen unserer Klinik wurden insbesondere für die Knorpelzelltransplantation (ACT) gute klinische Ergebnisse bei der Behandlung von großen Knorpeldefekten gezeigt. In regelmäßigen MRT Nachuntersuchungen konnte gezeigt werden, dass es nach einer ACT Behandlung zu einer guten Rekonstruktion des Gelenkknorpels kommt, der zu einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung führt.

Das vordere und das hintere Kreuzband stabilisieren das Kniegelenk und verhindern das Weggleiten des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkelknochen.

Das vordere Kreuzband ist die am häufigsten verletzte bandhafte Struktur des Kniegelenkes. Zu einer Verletzung der Kreuzbänder kommt es durch eine Außendrehung des Unterschenkels bei gebeugtem und nach innen gekipptem Kniegelenk. Beispielhaft ist hier der Skifahrer, welcher an einer Torstange mit dem Ski einfädelt, wobei es den Unterschenkel nach außen wegdreht

Vordere Kreuzbandruptur im MRT

Bei einer frischen Verletzung der Kreuzbänder besteht nach dem Unfall ein schmerzhafter, blutiger Gelenkerguss mit Bewegungseinschränkung. Nach Rückgang der akuten Schmerzen kann ein Instabilitätsgefühl verbleiben, was Patienten vor allem beim Treppensteigen oder bei sportlicher Betätigung bemerken. Häufig kommt es bei dem Unfall zusätzlich zu Begleitverletzungen des Kniegelenkes mit Schädigungen des Knorpels oder des Meniskus.

Knöcherner Ausriss des hinteren Kreuzbandes

Ist das Kniegelenk initial stark geschwollen und schmerzhaft, kann eine Punktion des Kniegelenkes erfolgen. Dabei zeigt sich in der Regel ein blutiger Erguss. Durch die Punktion kommt es für den Patienten zu einer Linderung der Schmerzen und der Schwellung.

Nach Abschwellung des Kniegelenkes kann durch eine klinische Untersuchung eine Instabilität des Kniegelenkes festgestellt werden. Durch eine MRT Untersuchung können Begleitverletzungen ausgeschlossen werden.

Vordere Kreuzbandplastik mit einer Semitendinosus Sehne

Unmittelbar nach der vorderen Kreuzbandplastik kann mit der Krankengymnastik begonnen werden. Eine Ruhigstellung des betroffenen Kniegelenkes in einer Kniegelenksorthese ist nur bei zusätzlich bestehenden Begleitverletzungen notwendig (Meniskusnaht, Knorpeltherapie). Eine Entlastung an Gehstützen wird bis zur Wundheilung empfohlen (12-14 Tage).

Mit Kraftausdauerübungen kann bereits nach 3 Wochen begonnen werden. Gelenkschonende Sportarten wie Radfahren und Schwimmen können nach 6 Wochen begonnen werden, Kontaktsportarten und Schnellkraftsportarten wie z.B. Fußball oder Tennis erst nach etwa 6 Monaten.

Der Meniskus besitzt eine wichtige Puffer- und Stabilisierungsfunktion im Kniegelenk. Bei einer Verletzung des Meniskus unterschiedet man zwischen akuten Meniskusverletzungen und chronischen Meniskusverletzungen.

Akute Meniskusverletzungen können nach einem Sportunfall entstehen, da der Meniskus vor allem durch Drehung in Beugestellung des Kniegelenkes belastet wird. 

Chronische Meniskusverletzungen können ohne Unfall auftreten und entstehen durch eine zunehmende Degeneration des Meniskus.

Patienten mit Meniskusverletzungen haben Schmerzen auf der Innen- oder auf der Außenseite des Kniegelenkes, je nachdem ob der Innenmeniskus oder der Außenmeniskus verletzt ist. Die Schmerzen treten vor allem bei Belastung auf und insbesondere bei Beugung des Kniegelenkes mit einer Drehbewegung. Es kann auch zu Gelenkblockaden in Form von (federnden) Streck- oder Beugehemmungen kommen. Zusätzlich stellen wiederkehrende Gelenkergüsse ein indirektes Zeichen für mögliche Meniskusverletzungen dar.

MRT des Kniegelenkes: Außenmeniskus-Hinterhorn-Riss

Arthroskopie des Kniegelenkes: Meniskusrefixation mit Nahtanker

Sollte der gesamte Meniskus zerstört sein oder bereits mehrere Teilentfernungen erfolgt sein, besteht die Möglichkeit einer Meniskustransplantation (Allograft) oder die Implantation eines künstlichen Meniskus, die im Rahmen der Kniegelenksarthroskopie durchgeführt werden kann. Alternativ besteht die Möglichkeit in einer offenen Operation einen Meniskusplatzhalter einzubringen (NUsurface®).

Arthroskopie des Kniegelenkes: Implantation eines Meniskustransplantates

NUsurface® Meniskusplatzhalter

Die Kniegelenksarthroskopie wird ambulant durchgeführt. Bei Meniskusteilresektionen ist in der Regel keine postoperative Ruhigstellung des Kniegelenkes erforderlich. Es sollte jedoch zunächst eine schmerzadaptierte Belastung an Unterarmgehstützen mit Thromboseprophylaxe für ungefähr 2-3 Tage durchgeführt werden. Anschließend ist eine Aufbelastung bis hin zur Vollbelastung erlaubt. Die Krankengymnastik zur Verbesserung der Beweglichkeit, der Funktion als auch zur muskulären Kräftigung des betroffenen Kniegelenkes ist ab dem ersten postoperativen Tag gestattet.

Bei einer Meniskusnaht und einer Meniskustransplantation muss nach der Operation eine Knieorthese getragen werden um die Beugung des Kniegelenkes einzuschränken. Zudem ist eine Teilbelastung an Unterarmgehstützten erforderlich. Wie lange die Belastung eingeschränkt werden muss hängt von dem Meniskusriss ab und kann bis zu 6 Wochen betragen. Isometrische Übungen zur Kräftigung der Muskulatur sind mit der Krankengymnastik direkt postoperativ erlaubt.

Erfolgsaussichten

Durch eine Meniskusnaht und durch eine Meniskusteilresektion mit entsprechender Nachbehandlung können sehr gute Ergebnisse erzielt werden, so dass die Patienten rasch wieder sportlich aktiv werden können. 

Bei der Patellaluxation springt die Kniescheibe aus ihrer v-förmigen knöchernen Führungsrinne am Oberschenkelknochen zur Außenseite heraus. Dabei kommt es häufig zu einer Verletzung des inneren Halteapparates sowie des Gelenkknorpels der Kniescheibe oder des Oberschenkelknochens.

Typischerweise sind junge sportliche Patienten von dieser Verletzung betroffen. Das Erstereignis einer Patellaluxation tritt in der Regel vor dem 20. Lebensjahr auf.

Meist entsteht eine Patellaluxation durch ein Verdrehen des leicht gebeugten Kniegelenks bei gleichzeitiger Anspannung der Oberschenkelstreckmuskulatur (z.B. Tanzen, Turnen, Basketball). Sehr selten ist ein direkter seitlicher Anprall die Verletzungsursache.

Risikofaktoren für eine Patellaluxation sind eine allgemeine Bindegewebeschwäche (Hyperlaxität), weibliches Geschlecht, Achsenfehlstellungen (X-Bein Fehlstellung), angeborene Fehlbildungen von Kniescheibe (Patelladysplasie) oder Kniescheibengleitlager (Trochleadysplasie), ein angeborener oder unfallbedingter Hochstand der Kniescheibe (Patella alta) sowie eine Schwäche oder ein Ungleichgewicht der Oberschenkelstreckmuskulatur.

Kernspintomographie (MRT) des Kniegelenks nach Patellaluxation. Man erkennt einen blutigen Kniegelenkserguss. Der Gelenkknorpel ist an der Kniescheibe beschädigt. Der innere Halteapparat (mediales Retinaculum) ist an der Kniescheibe ausgerissen.

Patienten mit einer akuten Patellaluxationen haben starke Schmerzen und können das Bein nicht mehr bewegen. Häufig springt die Kniescheibe sofort wieder in die Gleitrinne zurück (Reposition). In einigen Fällen muss die Reposition durch den Rettungsdienst oder in der Notaufnahme erfolgen. Anschließend sind die Beschwerden deutlich gelindert. Besteht eine Schädigung des Gelenkknorpels oder ist der Bandapparat verletzt, so haben verbleiben Schmerzen.

Bei chronisch-rezidivierenden Luxationen springt die Kniescheibe leicht heraus und verursacht daher weniger Beschwerden. Die Patienten können die Kniescheibe selbst reponieren. In einigen Fällen kommt es nicht zu einer vollständigen Luxation der Kniescheibe. Dies wird als Subluxation bezeichnet und tritt bei Patienten mit einer Chronischen Patellainstabilität auf.

Die akute Patellaluxation ist eine Blickdiagnose. Die Kniescheibe befindet sich dabei an der Außenseite des Kniegelenks, das Gleitlager ist leer. Nach erfolgter Reposition kann man häufig einen Kniegelenkserguss tasten. Je nach Schwere der Verletzung ist die Innenseite Kniescheibe auf Druck schmerzhaft.

Zur Diagnose von Begleitverletzungen sollte bei Kniegelenkserguss eine Punktion des Kniegelenkes sowie eine Röntgenaufnahme des Kniegelenkes in 3 Ebenen und ggf. auch eine Kernspintomographie durchgeführt werden. Durch eine Ganzbeinstandaufnahme kann die Beinachse untersucht werden. Bestehen Hinweise auf eine Rotationsfehlstellung, so ist zusätzlich eine CT-Rotationsmessung des Beines erforderlich.

An Begleitverletzungen finden sich häufig ein blutiger Kniegelenkserguss, eine Zerreißung des Halteapparates der Kniescheibe auf der Innenseite (mediales patellofemorales Ligament, mediales Retinaculum) des Kniegelenks sowie Abscherungen von Knochen-Knorpelfragmenten (flake fractures) an der inneren Kniescheibenfacette und an der äußeren Kante der Gleitrinne am Oberschenkel.

Trochleadysplasie

Tuberositas Transfer mit zwei Schrauben

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem gewählten Operationsverfahren. Allgemein sollte durch Physiotherapie und dann zunehmend auch durch stetiges selbständiges Training der innere Oberschenkelstrecker gestärkt werden, um die Zugrichtung auf die Kniescheibe günstig zu beeinflussen.

Erfolgsaussichten

Durch eine konservative Therapie oder durch eine Operation bei Vorliegen von mehreren Risikofaktoren ist eine Stabilisierung der Kniescheibe dauerhaft erreichbar und eine schmerzfreie Funktion des Kniegelenks möglich. Wichtig ist eine gute Beratung und Analyse der Ursachen.